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Con el correr de los años, embarazos, amamantamiento y efecto de la gravedad, las mamas van perdiendo su forma. La piel pierde su elasticidad y la glándula mamaria cae. El procedimiento quirúrgico para recomponer la estructura y posición de la mama es la mastoplastía reductora o mastopexia (si solo es elevación). Esta cirugía se basa en la resección del excedente cutáneo y glándula elevando la areola y el pezón a su posición normal.

Las candidatas para este tipo de cirugía son todas aquellas mujeres que hayan completado su desarrollo corporal, pudiendo ser el motivo de consulta un complejo o deformidad estética, o un problema funcional, en caso de mamas muy grandes que causen problemas de postura.

La operación, que se realiza bajo anestesia general, y el plan y objetivo de la cirugía debe ser discutido entre el paciente y su médico. Esto implica aclarar la expectativa respecto al volumen deseado y cicatrices remanentes.

Las cicatrices serán variables de acuerdo a la magnitud de la reducción y elevación, y de la calidad de la piel de la paciente. Básicamente varían desde una cicatriz alrededor de la areola, hasta un en T invertida (como el esquema).

La paciente queda internada durante 24 a 48 hs. luego debe permanecer en reposo durante la primera semana y no realizar actividad física de esfuerzo por 30 a 45 días, dependiendo de la magnitud de la intervención.

A pesar de que no se interfiere la lactación luego de una cirugía mamaria, no es recomendable realizarla ante la posibilidad de un embarazo próximo, dado que la mama al aumentar de volumen distorsionará las cicatrices y su forma.

Las complicaciones descriptas varían desde cicatrices hipertróficas, alteraciones de la sensibilidad del pezón a sufrimiento del mismo, hecho que es excepcional en cirujanos experimentados.

El cáncer de piel es la forma más común de cáncer en el mundo y su incidencia está aumentando más que la de cualquier otro cáncer.

Aunque el cáncer de piel puede encontrarse en cualquier parte del cuerpo, alrededor del 80% aparece en la cara, la cabeza y el cuello.

¿Quién contrae este cáncer y por qué?

La principal causa del cáncer de piel es la radiación ultravioleta que proviene generalmente del sol o de fuentes artificiales como las lámparas bronceadoras. Los investigadores creen que nuestra búsqueda del bronceado perfecto, el aumento de las actividades al aire libre y la disminución de la capa de ozono son los motivos del alarmante aumento de la incidencia en esta enfermedad.

El cáncer de piel puede afectar a cualquiera independientemente de su color, su raza o edad, sin importar donde viva o que es lo que hace.  Pero si es de piel blanca y le aparecen pecas con facilidad, su riesgo es mayor. También si tiene cabello y ojos de color claro. Si tiene muchos lunares o lunares de forma y tamaño inusuales. Si tiene una historia familiar de cáncer de piel o se ha ampollado muchas veces al estar expuesto al sol. Si pasa mucho tiempo expuesto a la intemperie. Si vive cerca del ecuador, o en un lugar alto, o en cualquier lugar expuesto a un sol intenso durante todo el año. O también si recibió tratamientos radiantes por acné durante su adolescencia.

Tipos de cáncer de piel.

El carcinoma basocelular es por lejos el más frecuente. Afortunadamente también es el menos peligroso ya que crece con cierta lentitud y muy raramente se extiende más allá de su localización inicial. Aunque el carcinoma basocelular raramente amenaza nuestra vida, si se lo deja sin tratar puede invadir los tejidos profundos hasta el hueso, provocando serios daños (especialmente en las proximidades del ojo).

El carcinoma espinocelular es el siguiente en frecuencia entre los cánceres de piel; y aparece muchas veces en los labios, cara y orejas. A veces se disemina a lugares distantes incluyendo ganglios linfáticos y órganos internos.  El carcinoma espinocelular puede poner en peligro la vida si no es tratado.

Una tercera forma de cáncer de piel es el melanoma, que si bien es el menos frecuente, su incidencia está aumentando rápidamente. El melanoma es el cáncer de piel más peligroso. Si es descubierto a tiempo, puede ser curado completamente. Si no es tratado precozmente, puede diseminarse por la sangre y ser frecuentemente mortal.

Otros tipos de lesiones de piel que Ud. debe conocer.

Otros dos tipos de lesiones frecuentes son los lunares y las queratosis.

Los lunares son acúmulos de células de piel muy pigmentadas ya sea planas y elevadas sobre la superficie cutánea. Aunque la mayoría no presentan ningún peligro, algunos lunares grandes presentes desde el nacimiento, o aquellos con distintos tintes y bordes poco definidos, pueden transformarse en melanomas. Los lunares se extraen frecuentemente por motivos cosméticos o porque se irritan constantemente por el roce de la ropa o el afeitado, lo que puede provocar su malignización.

Las queratosis solares o actínicas son placas ásperas de piel de color rojizas o marrones. Se encuentran habitualmente en áreas expuestas al sol y a veces se transforman en carcinomas espinocelulares.

Reconociendo el cáncer de piel.

Los epiteliomas basocelulares y espinocelulares pueden variar mucho en su aspecto. El epitelioma (cáncer) puede aparecer como un pequeño nódulo blanco o rosado; puede ser de superficie lisa, lustrosa, o hundida. O puede aparecer como un punto áspero o descamado. O un nódulo duro y rojizo que forma costras. O un grupo de nódulos con costras. O una úlcera pequeña que sangra y no cura durante varias semanas. O también una zona blanca que parece una cicatriz.

El melanoma maligno se diagnostica generalmente por el cambio de tamaño, forma o color de un lunar, o como una lesión nueva que aparece en la piel normal. Recuerde la regla de memoria “ABCD”:

Asimetría.

Bordes borrosos o irregulares.

Color moteado con tonos de marrón, negro, e incluso rojo blanco o azul.

Diámetro de más de 6mm o cualquier aumento inusual de tamaño.

Si todas estas variantes le parecen difíciles de entender, recuerde que lo más importante es consultar ante cualquier cambio que note en su piel después de examinar todo su cuerpo, incluyendo la espalda y la planta de sus pies, periódicamente.

Eligiendo su médico.

Si a Ud. lo preocupa el cáncer de piel, su clínico es un buen punto de comienzo. El examinará su piel anualmente; y lo derivará al especialista si lo cree conveniente.

Si Ud nota alguna lesión sospechosa, consulte con un dermatólogo o con un cirujano plástico.

Los cirujanos plásticos están entrenados para extirpar la lesión de manera de mantener la función y conservar el mejor aspecto estético posible lo que es muy importante en lesiones muy visibles.

Diagnóstico y tratamiento.

El cáncer de piel se diagnostica resecando una parte o todo el tumor y examinando sus células bajo el microscopio. Puede ser tratado de numerosas formas, dependiendo del tipo de cáncer, su grado de crecimiento y su localización en el cuerpo.

La mayoría de los tumores de piel (malignos y benignos) deben ser extirpados quirúrgicamente por un cirujano plástico. Si el tumor es pequeño, la operación puede hacerse bajo anestesia local resecando la piel afectada, lo que deja una cicatriz lineal poco visible. Los riesgos de estas intervenciones son muy bajos.

Si el cáncer es de mayor tamaño o si ha llegado a invadir los ganglios linfáticos, es necesaria una cirugía mayor.

Otros tipos de tratamiento son la criocirugía (congelamiento de los tejidos afectados), terapia radiante (rayos X), quimioterapia tópica ( aplicación local de drogas anticancerosas).

Eligiendo entre sus opciones.

Ud. debe evaluar estas opciones con su médico antes de iniciar el tratamiento. Vea que opciones están a su alcance, los riesgos y complicaciones posibles, quien puede hacerlos de la mejor manera, y los resultados que se pueden obtener.

Unas palabras acerca de la reconstrucción.

Las diferentes técnicas usadas para el tratamiento de los cánceres de piel pueden salvar vidas, pero también pueden dejar secuelas no muy agradables tanto funcionales como cosméticas dependiendo tanto de la gravedad como de la localización de la lesión.

Previniendo las recidivas.

Después de ser tratado por su cáncer de piel, su médico le hará controles periódicos para ayudar a que el mismo no se presenta nuevamente. Ud. también puede ayudar a que esto no ocurra cambiando algunos hábitos. Evite la exposición prolongada al sol, especialmente entre las 10 a.m. y las 2 p.m.en especial en los meses de verano. Recuerde que los rayos ultravioletas pasan a través del agua y de las nubes; y se reflejan en la arena y la nieve. Si Ud. va a estar expuesto por un período de tiempo prolongado, use ropa protectora como sombreros de ala ancha y ropa con mangas largas.

Aplíquese también cremas con pantalla solar factor 15 o más y renueve su aplicación con frecuencia cuando se baña o transpira.

Finalmente, examine su piel regularmente. Si encuentra alguna lesión sospechosa, consulte con su dermatólogo, cirujano plastico o con su médico lo antes posible.

Actualmente y gracias a los avances médicos y tecnológicos, toda paciente a la que se le ha efectuado una mastectomía, tiene la opción a la reconstrucción de la mama extirpada; aunque la reconstrucción nunca puede compensar la pérdida sufrida.

La reconstrucción puede realizarse en forma inmediata (mismo tiempo quirúrgico que la extirpación ) o diferida (meses o años después de la mastectomía). La elección del momento es consensuado entre el equipo tratante y la paciente.

La técnica a utilizarse depende de varios factores, entre otros el estado general de la paciente; el estado local de los tejidos; la forma y el tamaño de la mama contralateral. Utilizar un implante mamario, tejidos propios de la paciente; o la combinación de ambos, depende de dichos factores. Cualquiera de los métodos requiere de más de una cirugía para lograr el resultado definitivo.

Técnicas con implantes.

Cuando hay tejido suficiente, la piel está sana y elástica; y el músculo pectoral mayor está intacto, el método adecuado para la reconstrucción , especialmente en mamas pequeñas, es colocar un implante mamario debajo del músculo. En este caso la vía de inserción del implante es la cicatriz de la mastectomía.

La ventaja del método es que se trata de una operación no muy complicada; y no se agregan nuevas cicatrices.

Cuando el tejido no es suficiente para colocar el implante directamente, se recurre previamente a la expansión; colocando, en un primer tiempo quirúrgico, un expansor tisular debajo del músculo. Se expande gradualmente con solución fisiológica hasta lograr el espacio necesario para  la prótesis mamaria definitiva; momento en que se realiza el reemplazo del expansor por el implante en un segundo tiempo operatorio, utilizando para el abordaje la misma cicatriz.

Cuando se utiliza un expansor previamente a la colocación de la prótesis se necesita de dos tiempos operatorios; el tiempo que media entre ellos es de varios meses.

Actualmente existe en el mercado una prótesis expandible que cumple ambas funciones y que reduce los dos tiempos quirúrgicos a uno.

Técnicas con colgajos.

Los colgajos formados por piel, celular subcutáneo y músculo pueden derivar del dorso o del abdómen. En el primer caso se denomina colgajo del dorsal ancho; y en el segundo colgajo TRAM  o colgajo horizontal con el músculo recto del abdomen.La reconstrucción con el colgajo del dorsal ancho, a menudo, se realiza en combinación con un implante mamario debido a que el tejido, generalmente, es  insuficiente.

Se utiliza cuando la piel de la zona a reconstruir es escasa para cubrir un implante, no es suficientemente elástica o fue dañada por la radioterapia.

La desventaja del método es que la cirugía es más importante, deja una cicatriz en la zona dadora del tejido (dorso), hay un cambio de coloración en la mama reconstruida y agrega otra cicatriz a la misma.

El colgajo TRAM puede ser utilizado pediculado (cuando mantiene la conexión con el vaso abdominal que nutre el tejido) o libre (cuando se corta totalmente todo el tejido desconectándolo del abdomen y luego suturando, con microcirugía, los vasos correspondientes en la zona a reconstruir). Este método es bueno cuando la paciente tiene un exceso de tejido en el abdomen, pero es probable que quede una cicatriz importante en esa zona y músculos abdominales más débiles.

Se utiliza, generalmente, cuando otras técnicas más simples son descartadas.

El volumen obtenido evita el uso del implante.

Entre las desventajas se menciona la envergadura de la cirugía, el tiempo operatorio y el post operatorio,el probable cambio de coloración de la mama reconstruida y la debilidad de la pared abdominal.

Para la reconstrucción mamaria con un colgajo de dorsal ancho como con un TRAM, se debe verificar que la paciente esté en buen estado de salud; y es desaconsejable para las fumadoras, para aquellas con problemas circulatorios o con cirugías abdominales previas.

Reconstrucción del pezón y de la aréola.

En una mastectomía también suele extirparse el pezón y la aréola. La reconstrucción del pezón puede efectuarse de cualquiera de las siguientes maneras:con el pezón de la mama contralateral; levantando un pequeño colgajo de piel de la mama reconstruida para formar el botón; con un injerto de piel; y la aréola puede tatuarse o puede reconstruirse con un injerto de piel de ingle o de labios mayores.

Durante el proceso de recuperación de una herida resultante de un accidente, una cirugía, una quemadura, o de acné, la cicatrización ocurre siempre que varias capas de la piel hayan sido afectadas. Una vez que la cicatriz se forma, nunca desaparece, aunque puede hacerse menos visible por diversos métodos.

A la mayoría de las personas les desagrada el aspecto de sus cicatrices, especialmente si son faciales. En algunos casos ellas provocan alteraciones funcionales en los ojos, boca o nariz.

Si Ud. se ha preguntado cómo una corrección quirúrgica de su cicatriz puede mejorar su autoestima, su apariencia o incluso su función alterada, debe primero saber como actúa y qué se puede esperar de este procedimiento.

¿Es este tratamiento para usted?

Una persona que está considerando la posibilidad de mejorar sus cicatrices debe saber que no hay manera de eliminar por completo las cicatrices. La meta es más bien de mejorar el aspecto de la cicatriz, ya sea disimulándola, cambiando su posición o reduciendo su espesor. El color de la piel, la edad, y el tipo de cicatrización son todos factores importantes que deben tomarse en cuenta antes de decidir la cirugía.

Los diferentes tipos de cicatrices responden a diferentes técnicas quirúrgicas. El momento de la cirugía es también un factor muy importante. Muchos cirujanos desaconsejan el tratamiento quirúrgico de las cicatrices por un período que se puede extender hasta un año después de la herida.

Decidiendo el tipo de tratamiento.

Ya sea que la cirugía se haga por razones estéticas o funcionales, la elección de su cirujano es de suma importancia. Su cirujano examinará la cicatriz para decidir que tratamiento es el indicado, e informarle que resultados se pueden esperar del mismo.

Distintas cicatrices requieren distintos tratamientos. Por ejemplo, las quemaduras graves que destruyen grandes superficies de piel, provocan una cicatrización muy irregular. A medida que la piel cicatriza, los músculos y los tendones pueden verse afectados por esta retracción de tejidos vecinos. Debido al exceso de producción de colágeno pueden aparecer cicatrices queloides que tienen el aspecto de relieves en la zona afectada.

Las cicatrices hipertróficas, a diferencia de los queloides, no crecen más allá de los límites de la cicatriz, pero son antiestéticas debido a su su espesor y también pueden afectar la función.

Algunas cicatrices de la cara son desagradables porque afectan la mímica o simplemente por el lugar donde están, que es mirado en forma más crítica que otros del cuerpo.

Todas las posibilidades deben ser evaluadas durante la consulta junto con los riesgos que tiene cada tipo de cicatrización. Después de decidir la intervención, su cirujano le informará sobre la anestesia, el lugar donde se realizará la misma; y los costos.

Debido a que las cicatrices son muy individuales, tanto como la reacción de cada paciente hacia ellas, muchas veces es necesario para llegar a un resultado óptimo, efectuar más de una intervención y emplear más de una técnica.

Entendiendo la cirugía.

Cuando la cicatriz es de tipo retráctil, la cirugía generalmente incluye la eliminación del tejido afectado en su totalidad. Se utilizan colgajos cutáneos para traer piel sana de la vecindad para cubrir el área resecada y formar una nueva cicatriz. Cuando no es posible el uso de colgajos, se utilizan injertos de piel. Un injerto requiere tomar piel de un lugar y ponerlo en otro, manteniéndolo sin movimientos durante el tiempo que necesita para que se adhiera y sea invadido por pequeños vasos.

La Zeta plastía es un método usado para mover una cicatriz de lugar y descomponer sus líneas de tensión haciéndo la cicatriz menos visible y de mejor calidad.

La dermabrasión y el laser son métodos que usa un cirujano para que las cicatrices que tienen un aspecto irregular o engrosado se vean más niveladas y suaves resecando las capas superiores de la piel mediante un lijado o con el rayo laser. La cicatriz va a persistir aunque menos visible y de mejor aspecto.

Las cicatrices queloides o hipertróficas son tratadas generalmente al principio con inyecciones de esteroides para reducir su espesor. Si el resultado no es satisfactorio, éstas  pueden ser resecadas quirúrgicamente y suturadas con hilos delicados con lo que se obtienen mejorías estéticas.

¿Qué se puede esperar después de la cirugía?

Ud. puede sentir molestias leves después de la cirugía. Puede notarse alguna hinchazón, hematoma y enrojecimiento de la zona. Aunque las suturas se retiren unos días después de la intervención, la herida necesita algún tiempo para cicatrizar. Los cirujanos generalmente indican una actividad moderada después de la operación y la utilización de compresas frías para reducir el edema y evitar las actividades que ocasionen tensión en el área afectada.

Es importante recordar que las cicatrices tardan un año o más par completar su maduración y adquirir su mejor aspecto.

La fisura labio-palatina es una de las malformaciones congénitas más frecuentes. Puede afectar el paladar primario y/o secundario. El  paladar primario comprende la nariz, el labio superior y el alvéolo. El paladar secundario abarca el paladar duro (óseo) y blando (velo del paladar) hasta la úvula.

La malformación puede expresarse con distintos grados de severidad, desde formas frustras, incompletas, completas, uni o bilaterales hasta la fisura submucosa.

Ya que el labio y el paladar se desarrollan separadamente, es posible que un niño tenga una fisura de labio, una fisura de paladar o una fisura labio-palatina en sus distintas variantes.

Los mecanismos de producción de la fisura del paladar primario, según algunos conceptos modernos, se basarían en fallas en la migración de algunos tejidos en áreas de fusión que conformarían el labio, la nariz y el alvéolo, por lo que la tracción del crecimiento facial lateral, provocaría la ruptura originando una fisura. Esta falla podría afectar únicamente al labio superior o extenderse a la arcada dentaria, con lo que se conformaría una fisura incompleta o completa, unilateral si es de un lado o bilateral si es de los dos lados. En cuanto al paladar secundario, los mecanismos  de producción son varios: uno de ellos es la interposición lingual, otro es el exagerado crecimiento de la cara en relación al crecimiento de los procesos palatinos, etc.

La fisura labio-palatina tiene una incidencia variable según las razas: en los blancos se presenta en 1 cada 700 a 1000 nacimientos; en los indios americanos 3.6/00; en los negros 0.3/00.

Casi 2/3 de la población de fisura labio-palatina se presenta como fisura aislada; y el 1/3 restante se encuadra en síndromes conocidos o en estudio, así como también se puede asociar a otros defectos.

La consulta genética de los pacientes cuyo diagnóstico no está confirmado es muy importante para realizar el asesoramiento correcto para el paciente y conocer el riesgo de repetición familiar.

Para poder establecer la etiología y el modo de transmisión de una fisura es necesario saber si se trata de una malformación aislada o si forma parte de un síndrome; si es secundaria a la acción de algún teratógeno (alcohol, medicación, etc.,) o está asociado a otra malformación.

En general hay consenso de que la fisura labio-palatina aislada es compatible con modelos de herencia multifactorial (componente genético influenciado por factores medio-ambientales).

Tratamiento:

La complejidad de la malformación requiere que el tratamiento de un niño con fisura labio-palatina sea abordado por un equipo interdisciplinario entrenado para resolver los distintos aspectos de la misma.

El equipo debería estar formado por especialistas de las siguientes especialidades:  pediatría, odontopediatría, cirugía plástica, fonoaudiología, otorrinoringología, genética, psicología.

La diversidad de especialidades que intervienen en el tratamiento del niño se debe a que la malformación puede afectar áreas de la respiración, alimentación, fonación, audición, crecimiento y desarrollo facial;  y aspectos psico-sociales.

Cirugía.

En general, en el primer trimestre de vida, se opera el paladar primario. En esta cirugía se reconstruye el labio (queiloplastía), y se forma el piso y punta nasal, en aquellos casos en que fuere necesario.

Algunos niños usan, desde el nacimiento, una prótesis palatina de acrílico, renovable periódicamente, con la finalidad de facilitar la alimentación, evitar la introducción de la lengua en la fisura y alinear las arcadas alveolares.

Hay muchas técnicas descriptas para la plástica del labio, siendo la más usada y conocida  la de “rotación y avance”, cuya cicatriz trata de disimular la cresta del filtro labial.

La reconstrucción del paladar secundario se realiza alrededor del año. Puede hacerse en un sólo tiempo operatorio, o dos, esto depende de la gravedad de la fisura. Hay varias técnicas para el cierre del paladar, teniendo todas la finalidad de lograr un velo largo y móvil para un adecuado sello velo-faríngeo.

Como en cualquier otra operación, existen riesgos asociados con las cirugías y complicaciones específicas asociadas a los procedimientos.

Como secuela de la cirugía del labio puede quedar una cicatriz muy marcada o un labio corto. En cuanto al paladar, éste puede resultar “incompetente” por haber quedado corto o poco móvil presentando, el paciente hipernasalidad. Existe la posibilidad del fracaso en la plástica del velo quedando  áreas de comunicación oro-nasal (fístulas oro-nasales).

Como consecuencia de la mala función de los músculos palatinos hay una disfunción de la trompa de Eustaquio, lo que origina el aumento de otitis media serosa, que en algunos pacientes requiere de la colocación de tubos de ventilación.

Los niños con fisura palatina deben realizar tratamiento foniátrico; el tiempo y la intensidad del mismo dependen de cada paciente en particular.

INTRODUCCIÓN

Esta presentación tiene por fin el volcar la experiencia de más de veinte años de trabajo en la emergencia del paciente quemado, y no pretende más que el transformarse en una ayuda para aquél que enfrente a la urgencia en el lugar del accidente.

Es en estos casos cuando es más importante saber no sólo los conductas correctas, sino también qué no hacer y qué no omitir, ya que es frecuente que la comisión de errores o la omisión de actos compliquen el tratamiento futuro, situación que por lo general se produce por desconocimiento o inexperiencia ante la patología.

Tal vez en pocos pacientes como en el quemado pueda decirse que los primeros minutos y horas son decisivos en la definición de la evolución de la patología a futuro. Baste con decir que un plan de hidratación inadecuado puede generar la profundización de las lesiones, o determinar a futuro un mayor riesgo de colonización bacteriana y, por ende, infección. Del mismo modo podríamos afirmar que la tendencia actual (ideal, por supuesto) es que el shock por quemadura no se presente nunca, sino que el tratamiento adecuado de reposición hidrosalina y compensación evite sus manifestaciones, al menos floridas, durante las primeras 48 a 72 horas de evolución.

Para todo ello es necesario recalcar las pautas de atención, no ya desde el ingreso al hospital general o de primera instancia, sino desde el mismo momento en que es requerida la atención pre-hospitalaria del paciente que ha sufrido un accidente por quemadura.

EL PEDIDO DE AUXILIO

En esta patología se transforma de crucial importancia la exactitud y calidad de los datos recogidos por el operador que recibe el pedio de auxilio.

Es de fundamental importancia conocer, para coordinar la atención de urgencia en el lugar del accidente, la cantidad de víctimas, edad de las mismas, sexo, circunstancias del accidente, así como etiología de la noxa actuante en cada caso. Como iremos viendo en el desarrollo de esta presentación estas variables determinarán las conductas a ser tenidas en cuenta.

Por tratarse de una patología tan especial, y a la vez de riesgo para el equipo tratante, es necesario que sean conocidas todas estas variables adecuadamente en el momento de coordinar los equipos actuantes en la emergencia; y el grado y nivel de equipamiento de los mismos.

Desafortunadamente, no siempre los móviles de emergencias están preparados para enfrentar esta patología en el propio lugar del siniestro, lo que condiciona la labor del personal actuante, que no siempre cuenta con la totalidad de los medios necesarios para encarar el tratamiento de los pacientes comprometidos, y a veces ni con lo más elemental y básico para su propia protección.

Por supuesto que ante distintas etiologías debemos estar preparados para adoptar diferentes conductas, pero aún ante una misma etiología la situación del accidente puede determinar riesgos diferentes, para los que debemos concurrir preparados a enfrentarnos; por ejemplo, no es lo mismo un accidente provocado por fuego en un lugar abierto que en un espacio cerrado (riesgo de asfixia, inhalación de humo y/o vapores tóxicos).

El conocimiento del tipo de electricidad que ha provocado el accidente, o de agente químico actuante, también determinará conductas futuras que deben ser previstas de antemano, desde el equipamiento y entrenamiento de los móviles hasta el personal destacado para cubrir el hecho, así como las necesarias conductas de precaución a cubrir en cada caso por el personal afectado al operativo.

EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE

Contrariamente a lo que puede suponerse, a lo que las enseñanzas y principios éticos nos demandan, yo acostumbro invertir el orden cuando trato este tema, hablando del paciente al final, y no al principio, pues en estos casos es de primordial importancia la protección y entrenamiento del equipo actuante, tanto como el conocimiento de conductas y precauciones ante el agente causal aún antes de arribar al tratamiento del propio afectado. Conductas opuestas pueden llevar a situaciones que pueden parecer heroicas, pero que hubieran sido absolutamente evitables si se hubieran cumplido determinadas pautas de prevención y protección del equipo actuante, adquiere importancia hasta los detalles que puedan parecer más nimios, como el lugar donde se estaciona la ambulancia (lejos del alcance de los cables eléctricos, si los hay caídos; o cuesta arriba en un derrame de productos químicos; dicho esto sólo por dar algunos ejemplos)

En consecuencia trataremos los tópicos en el siguiente orden:

1.        El equipo de rescate y tratamiento.
2.        El agente causal.
3.        La/s víctima/s..

El equipo de rescate y tratamiento

Es necesario que cada integrante del equipo, sin excepción, conozca su función dentro del mismo, esté convenientemente entrenado para cumplirla, y no sobreestime sus capacidades. Es preciso tener siempre presente que la calidad y prontitud de la atención inicial define la evolución y complicaciones posteriores.

Es de fundamental importancia disponer de los elementos de protección y el entrenamiento adecuado, es decir no sólo poseer lo necesario, sino estar convenientemente adiestrado en su utilización. Aquí es cuando adquiere relevancia la capacitación en métodos de extricación, resucitación cardio-pulmonar básica y avanzada, PHATLS y ATLS, y la participación activa en simulacros y simulaciones.

El respeto a las normas de bioseguridad adquieren aquí fundamental importancia, ya que no sólo el riesgo es debido a patologías como el sida o la hepatitis, sino que el agente causal puede transformarse en un contaminante real, ya sea por tratarse de noxas químicas o radiantes que pueden contaminar al equipo actuante, o determinados elementos que pueden lesionarlo, como electricidad, fuego, humo o vapores tóxicos presente en el sitio del accidente.

Trataremos estos aspectos al analizar las conductas a seguir según el agente actuante en el accidente.

El agente causal

El equipo actuante debe considerar siempre, y aún antes de acceder al paciente, el riesgo derivado por el o los agentes determinantes de las lesiones, y tener presente que la presencia de uno puede significar la concomitancia de otros.

Es así que antes de acceder al paciente deberá conocerse y analizarse los riesgos inherentes al agente causal, procediendo a tomar las adecuadas medidas de protección, para luego poder atender convenientemente al accidentado. Este aspecto deberá ser considerado siempre y sin excepción ANTES de tomar contacto con el accidentado, y es más, en caso de riesgo inherente al lugar o situación particular en la que se produjo el siniestro deberán tratar de solucionarse las causas previamente a cualquier otra actitud.

Así corresponderá procederse a la eliminación o neutralización de la noxa actuante, es decir proceder a apagar el fuego que pueda haber tomado las ropas, desconectar al paciente de la corriente eléctrica en caso del accidente por electricidad, o a la descontaminación del paciente en casos de noxas químicas o radiantes.

Se acompaña un cuadro de clasificación de las distintas etiologías, aunque de todas maneras es importante conocer algunos diagnósticos diferenciales de quemaduras que pueden frecuentemente confundirse inicialmente con ellas si se desconocen fenómenos etiológicos o patologías previas, así pueden simular lesiones parecidas las picaduras de algunas arañas, o mordeduras de algunos tipos de víboras, enfermedades ampollares del tipo del pénfigo maligno, epidermolisis, insecticidas (sobre todo los órgano-fosforados), solventes, y fenómenos necróticos que acompañan a determinadas enfermedades, como diabetes, patologías vasculares o neurológicas, escaras, etc.

Lógicamente las conductas ante el agente causal dependerán de éste y de las circunstancias que se presenten en el sitio del accidente, y así adquiriere en esta etapa primordial importancia cada uno de los agentes actuantes desde el lugar y rol que ocupe.

Deberá tenerse en cuenta la presencia de riesgos derivados del elemento que provocó el siniestro, riesgos que como ya se ha dicho no solamente son inherentes al paciente, sino a todo el grupo de rescate y tratamiento que interactúe con el mismo desde el principio hasta la finalización del operativo.

Quemaduras por fuego

Si las ropas del paciente se hallan en llamas es prioritario apagar las mismas. Para ello hay que convencer al paciente para que no corra (la corriente de aire producida por el desplazamiento avivará las llamas, y aumenta el riesgo de lesiones por inhalación de humo, fuego o vapores calientes y/o tóxicos), que se arroje o arrojarlo al suelo, y que rote sobre sí mismo para intentar apagar las llamas, conducta a la que podemos ayudar sofocando las mismas tapándolo con mantas gruesas, o aún si fuera necesario arrojándole líquidos no combustibles, o determinados elementos (por ejemplo cubrirlo con arena o tierra si está contaminado con combustibles).

En ambientes cerrados el mayor problema lo constituye la acumulación de humo y vapores tóxicos, incrementándose el riesgo de asfixia, al punto tal que estadísticamente, en un incendio, la principal causa de muerte es la asfixia, luego lo que se quema son los cadáveres. Así en estos casos es necesario que el paciente se envuelva en mantas gruesas, mojadas, cubriendo inclusive la cabeza, y que se deslice agachado o mejor aún arrastrándose por el suelo (la temperatura es menor, el humo y los gases peligrosos tienden a elevarse). Lógicamente en estos casos será prioritario el tratamiento de la vía aérea, y secundariamente las lesiones por quemadura.

Recordar que los casos en que se haya producido una explosión deberá descartarse la posibilidad de que la sucedan otras, y que deberemos descartar la existencia de lesiones agregadas ya sea por la onda expansiva, o por el desplazamiento que pueda haber sufrido el paciente por la acción de la misma, sufriendo traumatismos por el contacto con objetos con los que puedan haber colisionado, o por esquirlas producidas por la explosión en sí misma.

Quemaduras eléctricas

Es estos casos lo primordial es desconectar al siniestrado de la fuente emisora de electricidad, ya que si bien lo más simple es el corte del suministro de corriente, esto es por lo general lo más dificultoso de hacer.

Para ello, y cuando no es posible tal conducta, deberemos pararnos sobre una superficie seca y no conductora (caucho, goma, etc), y tratar de alejar el elemento eléctrico (cable o artefacto) del paciente, o en su defecto al paciente mismo del emisor, valiéndonos para ello de elementos no conductores (madera u otros).

Lo que nunca y en ningún caso debe hacerse es tomar contacto con el paciente en ninguna forma hasta tanto no haya sido desconectado de la corriente eléctrica, pues en su defecto quedaremos nosotros incorporados al circuito, sufriendo también las consecuencias de la electricidad.

Cuando nos hallemos ante una quemadura eléctrica con fallo cardio-respiratorio debe iniciarse precozmente la asistencia y reanimación, pero debe tenerse especialmente en cuenta, y sobre todo si se trata de pacientes pediátricos, que estas maniobras deben ser mantenidos por largo tiempo, ya que no son infrecuentes las reanimaciones tardías, pero exitosas. Recalcamos la importancia de no darse por vencido y mantener una conducta activa todo el tiempo necesario, pues a veces obtenemos resultados positivos cuando creíamos que todo estaba perdido.

Quemaduras químicas

Cuando se dice neutralizar al agente causal, y especialmente en el caso de los agentes químicos, es necesario aclarar hasta el cansancio que no significa esto la neutralización química propiamente dicha, puesto que de adoptarse esta conducta muchas veces se provocan reacciones químicas exotérmicas, que generan liberación de temperatura y profundizan la quemadura más allá de la acción inicial del propio elemento actuante. Lamentablemente lo usos y costumbres han generalizado esta acepción, que puede inducir a conductas erróneas cuando se ignora este hecho.

Por lo tanto lo correcto es la irrigación del accidentado con abundante agua corriente, y especialmente a presión o en gran volumen y constante cuando se trate de sodio, potasio, litio, ácido sulfúrico o fluorhídrico (en este caso puede ser necesaria la administración de gluconato de calcio al 10 %), ya que estas sustancias químicos reaccionan con el agua generando idéntica conducta, una reacción exotérmica con liberación de calor.

Los agentes químicos conllevan un doble riesgo, además de su acción local es necesario evaluar su acción sistémica, que puede provocarse por la absorción local del químico, por su inhalación o por su ingesta.

Siempre debe tenerse presente la posibilidad de toxicidad sistémica y efectos secundarios, sobre todo en los casos en que se halla contaminada una superficie extensa. Los efectos de esta toxicidad sistémica por absorción no son inusuales, siempre deben ser investigados, y hacen prioritaria la descontaminación rápida y efectiva del paciente.

La /s victima / s

Los riesgos que enfrenta la/s víctima/s, ya tratados los inherentes a la etiología, son, en orden cronográfico: el compromiso de la vía aérea, el shock hipovolémico, y el riesgo de infección, por tanto todas las acciones destinadas a la atención del paciente deberán tener en cuenta este orden de prioridades e importancia.

El primer examen estará destinado a investigar la presencia o riesgo de dificultad respiratoria, trastornos cardíacos, shock hipovolémico, hemorragia, trastornos circulatorios, traumatismos aislados y/o múltiples.

No voy a repetir aquí las normas básicas de atención pre-hospitalaria, aunque sí desearía plantear algunas de las diferencia que presenta el enfrentarse a un paciente quemado.

Es prioritario realizar la intubación precoz de todo paciente con signos de compromiso respiratorio por vía oro o nasotraqueal. Ante la duda es preferible una intubación de más (que no conlleva, con la correcta técnica, mayores riesgos ni complicaciones) que una traqueotomía ulterior ante la imposibilidad de intubación por no haberlo hecho en tiempo y forma.

En mi experiencia son pocos los pacientes quemados que han sobrevivido a una traqueotomía de urgencia (podría contarlos con los dedos de una mano en más de veinticinco años de desempeño en la especialidad), ya que es muy difícil su manejo, en nuestro medio, en la etapa de contaminación de su quemadura dérmica, por lo que generalmente terminan con infección respiratoria y muerte del paciente.

La intubación permite rápidamente recuperar al paciente apenas se superan los inconvenientes de las lesiones respiratorias (no existiendo distress ulterior en tres a cuatro días se soluciona la lesión respiratoria, permitiendo extubar al paciente cuando ello ocurre).

Deberemos monitorear los siguiente signos y síntomas de compromiso respiratorio siempre que haya lesiones faciales (sobre todo si comprometen boca y nariz) o ante la sospecha de lesiones de inhalación.

En caso que las ropas se hallen adheridas a la quemadura no deben ser quitadas bajo ningún concepto; se retirarán sólo aquellas que sea fácil de hacer, recortando las zonas que se hallen fijadas, y se evitará arrancar las que puedan provocar lesiones tisulares, con la consabida hemorragia de difícil solución en el sitio del accidente.

Una premisa de determinante importancia es evitar al máximo posible la pérdida de calor, pensemos siempre que, además de la tremenda pérdida hidrosalina que el paciente sufre por sus lesiones nos hallamos ante un paciente hipercatabólico desde su inicio, donde la prioridad es evitar la hipotermia desde el primer momento.

El plan de hidratación puede esperar si el paciente va a ser trasladado a un centro asistencias cercano en una primera etapa de su atención, pero debe tenerse presente que no deben transcurrir más de veinte minutos sin que el paciente comience a recibir el plan de hidratación adecuado, por lo que es recomendable obtener un acceso venoso por punción en zona alejada (por lo menos 5 cm) de las lesiones, con catéter de teflón tipo Abbocath o similar, del mayor grosor posible, y comenzar un plan de hidratación generoso, con soluciones hidrosalinas precozmente. Cuanto más tiempo transcurra sin determinar esta conducta se hará más dificultosa la obtención de una vía, hecho mucho más notorio en pacientes pediátricos, y esta simple conducta puede evitar la ulterior necesidad de una canalización o vía central.

En todo momento debe tenerse en cuenta que, si hacemos las cosas como corresponde, un paciente quemado no fallece por complicaciones respiratorias, ni por shock hipovolémico, sino por infección, y que desde el primer momento debemos asumir el control del daño, es decir no tomar conductas agresivas que lesionen más allá de los necesario a estos pacientes, así evitaremos todo acceso de riesgo (sondas, catéteres centrales, canalizaciones quirúrgicas, etc.) limitando las invasiones a aquellas absolutamente imprescindibles.

Debe conocerse el tipo de shock particular y propio del paciente quemado, que si bien es hipovolémico contiene variables propias y únicas de este tipo de paciente, ya que cursa con hemoconcentración, hiperpotasemia, hipercoagulabilidad, y acidosis metabólica.

En las primeras horas (24 a 36 según distintos autores) se presenta alteración de la permeabilidad capilar al punto que se produce el escape de albúmina al intersticio tisular, motivo por el cual durante este lapso NO DEBEN administrarse coloides de ningún tipo (albúmina, dextranos, etc.), pues esta conducta sólo agravará el paso de líquidos al intersticio tisular, incrementando el edema.

La hiperpotasemia, debida a la intensa destrucción tisular, se presenta siempre y contraindica la administración de potasio hasta después del segundo o tercer día, y siempre previa evaluación por ionograma.

Es importante en las quemaduras eléctricas la hidratación abundante desde los primeros momentos, ya que este tipo de lesiones, por el gran compromiso de la masa muscular, cursan con mioglobinuria marcada, los que puede llevar a un bloqueo renal, por lo que es necesaria la hidratación abundante y copiosa desde los primeros momentos para evitar esta complicación. Lo mismo ocurre ante la sospecha de absorción de tóxicos en quemaduras por químicos, para favorecer no sólo la rápida eliminación cuanto la mayor dilución posible del agente causal en la orina.

CATEGORIZACIÓN DE LA LESION QUEMADURA

Para la categorización de la lesión quemadura debemos tener en cuenta tres aspectos, la profundidad, la extensión, y las localizaciones especiales.

La profundidad de la lesión la definiremos según la clasificación de Benaím que posee una ventaja sobre cualquier otra, ya que incorpora en ella el concepto de duda diagnóstica, es decir que se tipifican las quemaduras según su profundidad, y al mismo tiempo se obtiene un pronóstico evolutivo de las mismas, ya que la quemadura tipo “AB” no es en sí una clasificación, ya que será su evolución la que determine si se comportará como “A”, curando sin injertos pero con mayor o menor secuela, o si se profundizará y será necesario tratarla como tipo “B” injertando el lecho afectado.

El segundo aspecto a considerar será la extensión de la lesión, para lo cual, si se trata de un adulto, podemos utilizar la regla de los nueve, que divide las distintas porciones del cuerpo humano en porcentajes de nueve y sus múltiplos o submúltiplos. De acuerdo a ella la cabeza corresponderá al 9 %, el mismo valor para cada uno de los miembros superiores (4,5 % adelante y 4,5 % atrás), el 18 % para los miembros inferiores (9% anterior y 9 % posterior), y el 36 % para el tronco (18 % anterior y 18 % posterior), restando un 1 % que corresponde a la región ano-genital.

En los niños esta regla no es de utilidad, ya que en ellos el porcentaje relativo correspondiente a la cabeza es mayor (18 % en el recién nacido), en desmedro de los miembros inferiores; a medida que transcurre el tiempo, y el niño crece se va alterando paulatina y progresivamente esta relación hasta adoptar los valores correspondientes al adulto.

Una regla que nos puede ser muy útil para esos casos, o cuando por el tipo de lesiones, muy diseminadas nos haga dificultoso el cálculo, es utilizar la regla de la palma de la mano, que nos dice que la superficie de la palma de la mano del paciente (incluido desde el talón de la mano y sus cinco dedos) es, para ése paciente, el 1 % de su superficie corporal. Trasladando mentalmente este parámetro sobre la lesión podremos efectuar un cálculo aproximado de la superficie lesionada, independien-temente de la edad del paciente.

Otra posibilidad, específicamente para los niños es la utilización de la tabla de Lund y Browder.

Una manera más sencilla y práctica de calcular la superficie quemada en los niños es la de restar por cada año de edad inferior a nueve el 1 % a los miembros inferiores y añadirlo a la superficie relativa correspondiente a la cabeza. Las proporciones relativas a los restantes segmentos corporales permanecen invariables.